LE TERAPIE

Il peggioramento dell’insufficienza renale porta il paziente a sottoporsi ad un trattamento sostitutivo che può essere di tre tipi:
EMODIALISI, DIALISI PERITONEALE, TRAPIANTO RENALE.

Per eseguire l’emodialisi viene utilizzata una macchina (detta rene artificiale) alla quale viene collegato un filtro per la depurazione del sangue.

La dialisi peritoneale, invece, per depurare si serve di un filtro naturale presente nel nostro corpo: la membrana peritoneale.

Il trapianto renale viene effettuato solo quando esistono le condizioni cliniche adeguate e consiste nel posizionare in addome un rene prelevato da cadavere o da vivente. Costituisce la forma più completa di terapia sostitutiva dell’insufficienza renale.

EMODIALISI

Quando i reni, troppo danneggiati, non sono più in grado di espletare le proprie funzioni, ci si affida all’emodialisi.

L’emodialisi è un trattamento che prevede l’utilizzo di un’apposita macchina detta “rene artificiale” per sostituire la funzione renale, quando questa non è più sufficiente per garantire la sopravvivenza del paziente. Esistono diversi tipi di emodialisi:

  • Bicarbonato dialisi
  • Emodiafiltrazione on line
  • Biofiltrazione senza acetato
  • HFR
  • Emodialisi High Flux

Ciascuna di esse si differenzia dall’altra per la capacità di rimuovere dal sangue sostanze tossiche (tossine) rispettivamente di piccole dimensioni (bicarbonato dialisi) medie dimensioni (emodiafiltrazione on line, biofiltrazione senza acetato, emodialisi high flux) e grosse dimensioni (HFR).

Tutti i tipi di emodialisi sono comunque accomunate dallo stesso principio basilare di funzionamento:
Il rene artificiale utilizza un filtro particolare, attraverso cui viene depurato il sangue che poi viene restituito al paziente. Il processo di aspirazione e restituzione del sangue avviene tramite due aghi posizionati in una grossa vena del braccio del paziente. La vena, in previsione dell’inizio del trattamento emodialitico, è stata messa in comunicazione ad una arteria con un piccolo intervento chirurgico, in modo da renderla più adatta per la puntura. Il sangue viene prelevato al paziente da uno dei due aghi tramite una pompa del rene artificiale. Questa fa passare il sangue nel filtro e da ultimo lo restituisce “pulito” al paziente attraverso l’altro ago. Durante l’esecuzione di questa tecnica che dura circa 3-4 ore per tre volte alla settimana, è possibile leggere, scrivere, ascoltare musica, conversare con il personale e con i compagni di dialisi.

La dialisi avviene in totale sicurezza in quanto il rene artificiale è dotato di sofisticati sistemi di sicurezza. I parametri vitali del paziente sono monitorati costantemente dal rene artificiale e dall’infermiere del reparto. Il trattamento è completamente gestito dal personale medico e infermieristico.

Complicazioni frequenti, ma non gravi, del trattamento emodialitico possono essere i crampi o l’ipotensione, gestiti tramite infusione di soluzione salina.

DIALISI PERITONEALE

La dialisi peritoneale sfrutta alcune strutture naturali del nostro corpo per depurare il sangue servendosi della membrana peritoneale come filtro.

La membrana peritoneale è paragonabile a un sacco chiuso di tessuto morbido costituito da due foglietti, quello esterno che si appoggia alla parete muscolare addominale e quello interno che ricopre completamente alcuni visceri addominali (fegato, milza, intestino, utero, ovaie). Tale membrana, che presenta caratteristiche specifiche di porosità (consente cioè il passaggio di acqua e soluti attraverso pori), contiene nel suo spessore i vasi capillari.

Con la dialisi peritoneale introduciamo nella cavità un liquido a composizione nota, sterile e attendiamo che la soluzione si equilibri con la parte liquida (plasma) del sangue che circola nei vasi capillari.

La dialisi peritoneale può essere dei due tipi:

  • Il sistema CAPD, è effettuato di giorno mediante scambi manuali. CAPD è l’abbreviazione di dialisi peritoneale ambulatoriale continua.
  • Il sistema APD effettuato di notte, mentre si dorme, con l’aiuto di una macchina: APD è l’abbreviazione di dialisi peritoneale automatizzata.

Per effettuare la dialisi peritoneale è necessario sottoporsi ad un piccolo intervento per posizionare all’interno della cavità addominale un sottile tubo chiamato catetere peritoneale.

La CAPD si esegue principalmente a domicilio, dopo un breve periodo di addestramento in ospedale. Si tratta di una tecnica di facile gestione e apprendimento, sono solo necessari alcuni suggerimenti per una buona riuscita della dialisi peritoneale.
È importante individuare un angolo della propria casa (area capd) dove effettuare gli scambi dialitici. Questa area non necessita di grandi spazi, ma deve rispondere ad alcuni requisiti fondamentali:

  1. l’ assenza di tappeti, moquette, tendaggi e tutto ciò che è ricettacolo di polvere
  2. deve essere situato lontano da fonti di calore o apparecchi di condizionamento o ventilatori
  3. deve avere una buona illuminazione

Non è necessario adibire una stanza solo a tale scopo, è invece importante che l’ambiente nel quale vengono eseguite le manovre per la dialisi peritoneale non sia frequentato da molte persone (è generalmente indicata la camera da letto).
Il materiale necessario è il seguente: un tavolo e una sedia lavabili, un’asta per appendere la sacca con la soluzione di dialisi, una bilancia per pesare le sacche (massimo 5 Kg), un termoforo per scaldare le sacche, un cestino.
Lo scambio di dialisi può essere eseguito o, per chi non fosse in grado, con l’aiuto di un familiare (partner). Gli indumenti indossati devono essere puliti e comodi evitare cinture o abiti stretti in vita, nonché troppo larghi, maglioni pelosi.

Il trattamento consiste nell’introdurre in addome una quantità fissa di soluzioni di dialisi (generalmente circa 2 litri) e nel rimuoverla sostituendola ad intervalli prestabiliti e regolari concordati con il medico.
Il liquido di dialisi contiene glucosio (zucchero) e sali minerali in concentrazioni variabili. Esso viene introdotto nell’addome tramite il catetere peritoneale.
Le scorie e l’acqua in eccesso nell’organismo e presenti nel sangue passano, attraverso i pori della membrana peritoneale, nella soluzione di dialisi che, una volta “satura” (cioè carica delle sostanze tossiche da eliminare), deve essere rinnovata mediamente tre o quattro volte al giorno.
Lo scambio di dialisi prevede principalmente tre fasi:

  1. lavaggio delle linee
  2. drenaggio ossia la rimozione della soluzione di dialisi “satura” dalla cavità addominale
  3. carico ovvero l’introduzione della soluzione di dialisi “nuova” nella cavità addominale

La durata di uno scambio completo richiede circa trenta – quaranta minuti. È importante precisare che il primo scambio si effettua al mattino appena alzati e l’ultimo alla sera al momento di coricarsi, quindi il tempo utile sottratto alla giornata è di circa un’ora.
Le sacche vengono recapitate al domicilio del paziente dalla ditta fornitrice secondo le indicazioni del Centro dialisi o direttamente dal paziente stesso, con frequenza mensile. Il corriere che consegna le sacche è tenuto a sistemarle (in un luogo fresco e asciutto) secondo le indicazioni date dal paziente.

COMPLICANZE TECNICHE

  1. Mancata o difficoltosa fuoriuscita della soluzione “satura” dall’addome.
  2. Mancata o difficoltosa fuoriuscita della soluzione “nuova” dalla sacca di carico nell’addome.
    Soluzione: Controllare che siano stati correttamente rotti i coni (ove presenti) di frattura della sacca di scarico e/o di carico. Controllare che il set sia aperto. Controllare (ove presente) che il puntale abbia perforato correttamente la sacca di carico. Verificare che non vi siano strozzature o pieghe lungo le linee che vanno dalla sacca al set. Verificare che ci sia un buon dislivellotra sacca di carico e paziente (1 metro circa) o tra paziente e sacca di scarico (almeno 50 cm)
  3. Presenza di FIBRINA nel liquido di scarico: si tratta di piccoli fiocchetti o nastrini bianchi frustoli di conseguenza molto simile all’albume fresco dell’uovo. La fibrina può rallentare la fuoriuscita del liquido dall’addome.
    Soluzione: Avvisare tempestivamente il centro dialisi.
  4. Stitichezza: talvolta l’ingombro intestinale può causare un rallentamento della fase di scarico.
    Soluzione: È importante mantenere regolare il funzionamento dell’intestino se necessario con l’aiuto di alcuni presidi (lassativo, olio di vaselina, lattulosio in sospensione).
  5. Leakage: con questo termine definiamo la perdita di piccole quantità di liquido peritoneale dall’addome attraverso l’emergenza cutanea del catetere. In questo caso troveremo la medicazione bagnata e dopo averla rimossa talora possiamo osservare piccole gocce di liquido trasparenti fuoriuscire dall’emergenza
    Soluzione: Avvisare sempre subito il centro dialisi.
  6. Rottura o disconnessone del set pazienti: si verifica raramente. Quando accade fuoriesce soluzione di dialisi dal punto di rottura.
    Soluzione: Rimuovere subito la medicazione. Chiudere con una pinza (clamp) la parte del catetere più vicina all’emergenza cutanea. Avvolgere la parte del catetere lesionata in una garza sterile bagnata con disinfettante (betadine). Telefonare e recarsi subito al centro dialisi.
  7. Liquido di scarico rosato: può comparire dopo uno sforzo o dei colpi di tosse oppure nelle donne in fase di ovulazione o durante il ciclo mestruale. Normalmente questo sanguinamento si attenua e scompare dopo due o tre scambi.
    Soluzione: Stare a riposo e avvertire il centro dialisi.

COMPLICANZE INFETTIVE

  1. Infezione emergenza catetere peritoneale. L’emergenza sana è di colore naturale, senza crosta o arrossamento, né secrezione.
    Prevenire o riconoscere precocemente la presenza di un’infezione permette spesso di intervenire tempestivamente limitandone i danni e le conseguenze.
    A tal fine è bene: Eseguire correttamente la medicazione seguendo le indicazioni date dal centro dialisi. Osservare attentamente e palpare il tratto di cute e sottocute nella zona circostante l’emergenza cutanea (exit site). Nel caso si dovessero osservare rossore, secrezione, dolore significa che si sta instaurando, o è già in atto, un’infezione dell’emergenza.
    Soluzione: Telefonare subito al centro dialisi
  2. Peritonite. Il catetere peritoneale costituisce una porta di comunicazione tra la cavità addominale, ovvero tra il peritoneo e l’ambiente esterno. Per questo motivo possono entrare germi o microbi nella cavità peritoneale e possono causare la peritonite ovvero l’infiammazione del peritoneo.
    Tale complicanza può verificarsi in seguito a: manovre scorrette durante gli scambi, scarsa igiene delle mani e dell’ambiente, infezione dell’emergenza cutanea, Più raramente può derivare da cause interne (infezioni intestinali e urinarie).
    La peritonite va sospettata nel caso in cui si verifichino uno o più sintomi qui descritti:
    1. Cytur test positivo (test con striscia reattiva che si esegue ogni mattina)
    2. Presenza di liquido di scarico torbido
    3. Dolori addominali
    4. Febbre
    5. Nausea e vomito
    6. Diarrea
    Soluzione: Telefonare subito al centro dialisi

RESPONSABILITA’ DEL PAZIENTE

Per la buona riuscita di questo trattamento è fondamentale la collaborazione del paziente che esegue la dialisi a domicilio, al quale sono affidate alcune importanti responsabilità.
Il piano di lavoro deve essere pulito ogni mattina prima di eseguire lo scambio: lavare con un panno umido (ad utilizzo esclusivo) e detersivo liquido avendo cura di risciacquare e asciugare bene.
La mascherina deve essere indossata in modo corretto facendo attenzione a coprire il naso e la bocca fino al mento.
Le mani devono essere tenute pulite e con le unghie corte. Per lavarle correttamente, togliere anelli, bracciali e orologio, insaponare procedendo dalle mani verso il gomito, asciugare con carta monouso e chiudere il rubinetto con la carta stessa.
La zona di fuoriuscita del catetere peritoneale, chiamata “emergenza cutanea”, deve essere curata in modo attento e scrupoloso, quindi medicata secondo le indicazioni date dal centro dialisi. Evitare di sporgersi dai davanzali appoggiandosi all’emergenza cutanea.
Evitare traumi in loco e abiti stretti in vita (cinture ed elastici dell’abbigliamento intimo).
È necessario eseguire la doccia (non il bagno) almeno due volte alla settimana in questo modo:
1. rimuovere la medicazione dall’emergenza cutanea e fissare il catetere con un cerotto all’estremità finale dello stesso
2. eseguire la doccia con sapone neutro
3. asciugare, tamponando la zona di fuoriuscita del catetere con un panno pulito utilizzato solo per tale zona
4. asciugare il resto del corpo senza ripassare sull’emergenza e procedere all’esecuzione della nuova medicazione

CONTROLLI

Durante il trattamento è importante controllare alcuni parametri: pressione, peso, terapia farmacologia, diario dialitico.
Pressione arteriosa. La pressione arteriosa deve essere controllata ogni giorno possibilmente alla stessa ora (meglio al mattino prima di assumere i farmaci) e se i valori sono più alti del solito, contattare il Centro dialisi per comunicarli.
Peso. Il peso corporeo deve essere controllato ogni mattina. Questo dato è importante perché ci permette di verificare se vengono adeguatamente eliminati attraverso la dialisi e le urine i liquidi introdotti giornalmente con la dieta.
Se il peso aumenta rapidamente significa che i liquidi non vengono smaltiti in modo sufficiente e che si è accumulata “acqua in eccesso” nell’organismo.
Questo comporta alcuni cambiamenti nel nostro corpo:

  • gonfiore agli arti inferiori (edemi)
  • aumento della pressione arteriosa (ipertensione arteriosa)
  • difficoltà a respirare (dispnea)

È bene quindi limitare l’assunzione di liquidi e di alimenti ricchi di acqua.

TERAPIA FARMACOLOGICA

I farmaci che il medico prescrive sono di fondamentale importanza per il benessere dell’organismo e, integrati nella terapia dialitica, ne vanno a completare i benefici.
Per questo motivo tutte le medicine devono essere assunte e con regolarità: se un farmaco provoca degli effetti secondari, bisogna comunicarli al medico senza però sospendere la terapia di propria iniziativa.
I farmaci più utilizzati dalle persone in dialisi sono:

  • diuretici: vengono utilizzati per i pazienti che urinano ancora e contribuiscono all’eliminazione dei liquidi in eccesso
  • antipertensivi: servono per diminuire la pressione arteriosa e mantenerla nei limiti di sicurezza
  • eritropoietina: è un ormone che stimola la produzione dei globuli rossi
  • ferro: aiuta ad aumentare i valori di ferro nel sangue, elemento fondamentale per consentire la crescita dei globuli rossi
  • vitamina D: è la vitamina che aiuta a fissare il calcio alle ossa.
  • calcio carbonato e acetato: sono molto importanti e costituiscono il “pane per le nostre ossa”
  • chelanti del fosforo: servono a mantenere i valori del fosforo normali

IL DIARIO DIALITICO

Ogni giorno è importante compilare scrupolosamente il diario dialitico, ovvero annotare sul foglio prestampato che viene fornito dal Centro dialisi tutto ciò che riguarda la dialisi (storia giornaliera della propria dialisi peritoneale):
Data, Numero e tipo di scambi (ora dello scambio, tipo di soluzione usata, quantità del carico, risultato del cytur test), Peso e pressione, Eventuali farmaci aggiunti nella sacca di dialisi (es. eparina, antibiotico…), Annotazioni ritenute importanti da comunicare al centro.
È bene quindi portare ad ogni controllo i suddetti fogli (diari dialitici) perché il medico possa avere una visione globale e precisa sull’andamento della terapia dialitica a casa